Dựa theo các mức độ nặng nhẹ mà bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng của từng người sẽ là khác nhau. Bài viết sau đây là những thông tin cần thiết nhất cho những ai đang tìm hiểu về mẫu bệnh án này.
Bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng theo y học cổ truyền
Theo y học cổ truyền, nếu người mắc thoái hóa cột sống thắt lưng thì sẽ có những đặc điểm: nằm trong phạm vi của “chứng tý” đối với bệnh danh yêu chứng thống. Việc điều trị theo y học cổ truyền có nhiều phương án như điện châm cứu, thuốc Nam , xoa bóp bấm huyệt, …
Dựa theo lý luận của Y học cổ truyền từ xưa về tình trạng của huyết ứ. Huyết ứ là nguyên nhân chính gây nên bệnh nhân thoát vị đĩa đệm và gây sự đau đớn, co cơ thắt lưng trên lâm sang hay hạn chế vận động.
Nói về bệnh án đông y thì ngoài tất cả các yếu tố kể trên. Bác sĩ bên y học cổ truyền còn dựa vào 4 yếu tố sau: Văn (nghe), vọng (nhìn), vấn (sờ nắn), thiết (hỏi) để mà đưa ra kết luận.
Thông thường mỗi người có bệnh án khác nhau. Dựa vào đó, thầy thuốc sẽ đưa ra phác đồ điều trị bệnh sao cho phù hợp nhất. Các phương pháp của đông y trong trị bệnh gồm có: bài thuốc uống, châm cứu, bấm huyệt xoa bóp, sửa dụng vật lý trị liệu giúp phục hồi chức.
Mẫu bệnh án thoái hoá cột sống
Bác sĩ : Nguyễn Xuân H.
I. Hành chính:
Bệnh nhân: P.Q.T, nam, 45 tuổi.
Địa chỉ: Vân Nam – Phúc Thọ
Nghề nghiệp hiện tại: làm việc văn phòng.
Khám bệnh vào ngày: 24-09-2010.
II. Lý do khám bệnh: Thường xuyên đau nhức thắt lưng và đi lại khó.
III. Bệnh sử:
Trước 30 ngày đi khám người bệnh đang đi du lịch cùng gia đình. Nhưng khi về tới nhà thì bắt đầu thấy tê và mỏi ở vùng cẳng chân phải và đùi. Những ngày sau đó cơn đau không chỉ thuyên giảm mà còn có tình trạng nặng hơn rồi lan đến thắt lưng và phần mông bên phải. Các cơn đau kéo dài, liên tục ở vùng thắt lưng mông. Đặc biệt không gây sốt và đau tăng khi thay đổi thời tiết, đi lại hay lúc làm việc. Người bệnh đã tới cơ sở y tế gần nhà và được phát một số loại thuốc tây y về uống nhưng vẫn không thấy suy giảm.
IV. Tiền sử
Về bản thân
Trước đây 4 năm đã được phát hiện bị thoái hóa cột sống thắt lưng.
Không có tiền sử về viêm loét tá tràng và dạ dày.
Gia đình
Người thân qua các thế hệ chưa phát hiện mắc các bệnh lý liên quan.
V. Tiền căn cá nhân: không bị chấn thương nào xảy ra.
VI. Khám bệnh
- Toàn thân
Mặt tinh thần: Tiếp xúc tốt và Tỉnh táo.
Tình hình thể trạng: thuộc trung bình (BMI = 2).
Niêm mạc và da: bình thường. Không bị xuất huyết dưới da hay sưng phù.
Tuyến giáp: ổn định, không to.
Hạch ngoại vi: Không nổi và không sờ thấy.
Dấu hiệu sinh tồn:
Nhiệt độ: 36.5 độ Mạch: 702/p.
Nhịp thở: 180/p Huyết áp : 120/70 mmHg.
- Khám bộ phận
Cơ xương khớp
Vị trí: Kiểm tra tại cột sống thắt lưng
Tầm vận động: Nghiêng 25 độ, gấp 80 độ, xoay 30 độ, ưỡn 25 độ.
Những biểu hiện tại cột sống thắt lưng: Các cạnh cột sống bao gồm L3, L4, L5 bị co cứng. Cột sống thắt lưng không có hiện tượng biến dạng. Không có sự lồi lõm bất thường. Chỉ số cột sống giãn là 13/10. Và dấu hiệu của Dejerine (-).
Các triệu chứng rễ và các dây thần kinh ở hông: Điểm đau valex (2/5), nghiệm pháp tay đất 8 cm, nghiệm pháp Neri (-), dấu hiệu bấm chuông (-) và lasegue 80 độ.
Phản xạ cảu gân gót và gối: 2 bên đều nhau.
Trương lực cơ và cơ lực ở 2 chi dưới: đều bình thường.
Nghiệm pháp ép và bửa khung chậu (-).
Các khớp không lệch khỏi trục, cử động bình thường, không dính biến dạng.
Cơ không sưng phù nóng đỏ và không teo.
Khám thần kinh
Không có hiện tượng về thần kinh khu trú.
Dấu hiệu của não – màng não là (-).
Tổn thương: không có.
Khám tất cả 12 đôi dây thần kinh tại sọ không thấy bệnh lý nào.
Khám tuần hoàn
Nhịp tim đều có tần số 90 l/p. Mỏm tim đập tại khoang liên sườn V đường giữa đòn bên trái. Tiếng T1và T2 rất rõ không có dấu hiệu âm bệnh lý. Hệ thống mạch máu ngoại vi không xuất huyết hay xuất tiết võng mạc và không thấy tổn thương.
Khám hô hấp
Lồng ngực không biến dạng, 2 bên đều nhau, không gù vẹo. Rung thanh đều 2 bên. Nghe tiếng rì rào ở phế nang của 2 bên: êm dịu và chưa có phát hiện về âm bệnh lý. Gõ trong.
Khám tiêu hóa
Phản ứng thành bụng(-), bụng vẫn mềm và di động theo nhịp thở, cảm ứng phúc mạc (-), không sờ thấy gan lách.. Không có có hiện trượng cổ trướng, sao mạch và tuần hoàn bàng hệ.
Khám thận – tiết niệu
Ấn xuống không thấy bị đau tại các điểm niệu quản trên và ở giữa 2 bên. Hai hố thận không bị căng gồ. Chỉ số về chạm thận, rung thận, bập bềnh thận đều (-).
Các cơ quan khác:
Không có bất kỳ phát hiện nào về bệnh lý.
VII. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân P.Q.T – 45 tuổi, vào viện và qua quá trình kiểm tra, hỏi bệnh thấy:
Hội chứng đau thắt lưng hông (+): Co cứng cơ ở cạnh sống L3, L4, L5. Không điểm lồi lõm bất thường hay bị biến dạng cột sống thắt lưng. Không có tư thế chống đau và độ giãn của cột sống thắt lưng là 13/10. Dấu hiệu bấm chuông và Dejerine, bửa khung chậu, nghiệm pháp Neri, hội chứng rễ, dây thần kinh, nghiệm pháp ép đều (-).Nghiệm pháp tay đất 8 cm. Điểm đau valex (2/5). Lasegue 80 độ 2 bên.
Hiện tượng: đau thắt lưng dần lan xuống 2 bên mông tăng lên khi vận động và thời tiết thay đổi. Đau không đi kèm với hiện tượng sốt.
Phản xạ gân gối và gân gót: đều nhau cả 2 bên.
Cơ lực và trương lực cơ 2 chi dưới hiện tại: bình thường.
VIII. Chẩn đoán:
Bị thoái hóa cột sống thắt lưng ở L3, L4, L5.
IX. Hướng điều trị
Tây y:
Hỗ trợ giảm triệu chứng đau.
Đông y:
Biện pháp điều trị: thông kinh hoạt lạc, khu phong tán hàn trừ thấp, bổ can thận âm.
Về phương huyệt: Đối pháp lập phương.
Bài thuốc: Độc hoạt tang ký sinh gia giảm.