I. PHẦN HÀNH CHÍNH
– Họ và tên bệnh nhân: LÊ THỊ MAI
– Giới : Nữ
– Tuổi : 31.
– Địa chỉ : Triều Thủy – Phú An – Phú Vang – T.T.Huế
– Nghề nghiệp : Nội trợ
– Ngày vào viện: 1/4/2014
II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: đau thắt lưng lan xuống chân (P)
2. Quá trình bệnh lý:
Khởi bệnh cách đây khoảng 1 năm với biểu hiện đau âm ỉ vùng thắt lưng, không sốt, đau tăng lên khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi. Các biểu hiện ngày càng nặng lên với đau nhức vùng thắt lưng lan xuống mông (P) rồi lan xuống chân (P) phía giữa mặt sau đùi, giữa mặt sau cẳng chân, gót, lòng bàn chân, bờ ngoài bàn chân đến ngón út.
Đau làm hạn chế vận động của bệnh nhân, đi lại phải nghiêng về bên (T), tay (P) chống hông để giảm đau, động tác cúi của bệnh nhân cũng bị hạn chế nhiều. Nhiều khi đau nhức cả đêm làm bệnh nhân mất ngủ. Đặc biệt, triệu chứng đau tăng lên khi thay đổi thời tiết, trời trở lạnh kéo dài. Thời gian đầu bệnh nhân chỉ đau âm ỉ, thỉnh thoảng vài cơn trội lên nên không điều trị gì.
Khoảng nửa năm trở lại đây, đau tăng dần gây ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, bệnh nhân hay mất ngủ, ăn kém, người mệt mỏi nên có đi châm cứu từng đợt tại chùa Liên Hoa, mỗi đợt 10 ngày, ngoài ra bệnh nhân còn được cấy chỉ, thủy châm. Gần đây, triệu chứng đau thắt lưng lan xuống chân (P) cũng không thuyên giảm nên bệnh nhân xin vào bệnh viện.
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
– Không có tiền sử chấn thương cột sống, các bệnh lý thần kinh, cơ xương khớp
– Không có tiền sử mắc lao
– Bệnh nhân lao động nặng (bưng vác, làm ruộng) từ lúc 16 tuổi đến 24 tuổi
– Không có tiền sử tai nạn sinh hoạt
– Gia đình không có ai mắc bệnh gì đặc biệt
IV. PHẦN THĂM KHÁM
1.Thăm khám toàn thân
– Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da, niêm mạc hồng nhạt, không phù, không xuất huyết dưới da , tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
– Mạch 72 l/p, Nhiệt độ: 37oC, Huyết áp 110/70 mmHg, Nhịp thở 18 l/p, Cân nặng 50 kg, Chiều cao 156 cm
2.Thăm khám cơ quan
a. Thần kinh – Cơ xương khớp
– Tình trạng ý thức : tốt
– Không hoa mắt chóng mặt
– Đau tự nhiên vùng thắt lưng, đau âm ỉ có những cơn trội lên, nhiều vào chiều tối, lan xuống mông, xuống chân (P) phía giữa mặt sau đùi, giữa mặt sau cẳng chân, gót, bờ ngoài bàn chân đến ngón út. Đau nhiều về đêm làm mất ngủ, đau tăng lên khi trời lạnh, khi thay đổi thời tiết. Đau tăng khi vận động, khi ngồi lâu một tư thế, khi ho và hắt hơi; giảm khi nghỉ ngơi, khi xoa bóp và chườm ấm.
– Không đi bằng ngón chân được, khi đi cẳng chân (P) hơi co lại, phản xạ gân gót (P) giảm so với bên (T), phản xạ gân gối 2 bên bình thường.
– Không teo cơ, không cứng khớp, giảm trương lực cơ vùng bắp chân (P) so với (T) – Lasegue (T) (-)
b. Tuần hoàn
– Không hồi hộp, không đánh trống ngực
– Mỏm tim đập gian sườn V trên đường trung đòn (T)
– Nhịp tim đều rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý
c. Hô hấp :
– Không ho, không khó thở
– Lồng ngực cân xứng, di động đều theo nhịp thở
– Rì rào phế nang nghe rõ
– Chưa nghe rale
d. Tiêu hóa
– Không ợ hơi, ợ chua
– Ăn được, không đầy hơi, không trướng bụng
– Không buồn nôn, không nôn
– Đi cầu phân vàng, đóng khuôn, không lỏng, không táo, ngày 1 lần
– Bụng mềm không chướng
– Gan, lách không sờ thấy
e. Thận-tiết niệu-sinh dục
– Không tiểu buốt tiểu rắt
– Nước tiểu vàng trong, lượng nước tiểu khoảng 1l/24h
– Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
f. Các cơ quan khác
– Chưa phát hiện gì bất thường
IV. Chẩn đoán
– Đề nghị chụp phim MRI: Thoát vị đĩa đệm L4-L5 chèn ép rễ gây đau thần kinh tọa.
V. Nguyên tắc điều trị:
– Nghỉ ngơi, vận động nhẹ nhàng, tránh gắng sức.
– Thuốc giảm đau, kháng viêm nhóm Non-steroid
– Dùng vitamin nhóm B (B1, B6, B12)
– Phối hợp các bài tập phục hồi chức năng
VI. Điều trị cuối cùng
– Điều trị bảo tồn từ 3-4/6-10/2014 không hiệu quả, đề nghị mổ nội soi lấy khối thoát vị. Bệnh nhân khó trở lại công việc bình thường được, cần nghỉ ngơi và tiên lượng tái phát.