Kho mẫu bệnh án thoát vị đĩa đệm đầy đủ nhất – Lưu về để đọc dần

Đánh giá

Có đến 80% trường hợp bác sĩ sẽ khuyên bạn mổ dù tình trạng chưa tồi tệ đến mức ấy. Bởi vậy, khi tìm hiểu bệnh án thoát vị đĩa đệm của một đối tượng cụ thể, chúng ta có thế so sánh và liên hệ về tiểu sử bệnh, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, kết quả xét nghiệm và quá trình điều trị… với bản thân mình.

4 thông tin cơ bản có trong bệnh án thoát vị đĩa đệm bạn cần phải biết

Những kiến thức về bệnh học có lẽ hiện tại bệnh nhân đã quá am hiểu, vì vậy chúng tôi xin phép bỏ qua. Còn trong những bệnh án, người bệnh sẽ nắm được những thông tin cơ bản sau: tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng, kết quả các xét nghiệm và phương pháp điều trị.

bệnh án thoát vị đĩa đệm

Bệnh sử tiền sử về quá trình diễn ra bệnh lý

Hầu hết các bệnh nhân đã nhập viện để điều trị thoát vị đĩa đệm đều có một quá trình bệnh lý rất “oanh tạc”. Có nghĩa là vào một ngày đẹp trời, khi chúng ta đang hăng say đá bóng hoặc khom người bê một vật nặng… và “nhói” một phát nơi thắt lưng hoặc cạnh sườn.

Mặc dù về tiền sử bệnh lý, hầu hết bệnh nhân đều có tính chất công việc có anh em họ hàng với các bệnh về cột sống, và thực tế căn bệnh này cũng cảnh báo họ rất nhiều lần. Thế nhưng, đáp lại những cơn đau hầu hết chỉ là sự chủ quan, coi thường, người lo lắng hơn thì ra bệnh viện huyện khám, mua mấy viên thuốc giảm đau, cùng lắm là chụp 1 tấm phim X-Quang.

Sau khi nhập viện, các y tá, bác sĩ sẽ theo dõi và ghi lại chi tiết tình trạng khi vào viện, diễn tiến trong quá trình nhập viện. Bệnh nhân lưu ý là dù điều trị bằng Tây Y hay YHCT, chúng ta vẫn cần có bệnh án cụ thể để theo dõi.

Khám và chẩn đoán các triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng là những biểu hiện cơ bản giúp cho các bác sĩ chẩn đoán bệnh tương đối chính xác. Nhiều người nghĩ rằng chỉ cần căn cứ vào các triệu chứng liên quan đến vùng bị đau cụ thể như lưng, cổ. Thực tế thì không hẳn vậy. Cột sống cũng giống như hệ thống bê tông cốt thép của một ngôi nhà, khi nó bị hư hỏng, các yếu tố khác cũng sẽ bị ảnh hưởng. Hệ xương khớp của con người có mối liên hệ mật thiết với các cơ quan khác, ví dụ như thận, thần kinh, não, tiết niệu, tiêu hóa…

Bởi vậy khi đi khám, các bác sĩ sẽ hỏi bạn rất nhiều vấn đề cũng như yêu cầu khám các cơ quan khác nhau. Lúc đó, bạn sẽ thấy rắc rối và mệt mỏi vì thủ tục lằng nhằng, đi lại quá nhiều nhưng thực sự điều đó là cần thiết.

Y học hiện đại

  • Khám tổng quát cân nặng, nhiệt độ, huyết áp, nhịp tim… nếu bệnh nhân tỉnh táo và tiếp xúc tốt.
  • Khám cơ xương khớp xem các điểm lồi lõm trên sống lưng, đốt sống cổ, xem có sự biến dạng, tầm vận động khi nghiêng, xoay và ưỡn người đạt bao nhiêu độ.
  • Khám thần kinh: cả dây thần kinh lẫn thần kinh sọ.
  • Khám tuần hoàn: tiếng tim, nhịp tim, mạch máu ngoại vi…
  • Khám hô hấp: lồng ngực, trống ngực, tiếng phổi
  • Khám tiêu hóa: ấn bụng, gan lách, tuần hoàn…
  • Khám thận tiết niệu
  • Khám cơ quan khác

Y Học Cổ Truyền

Đối với YHCT, có 4 tiêu chí khi chẩn đoán 1 bệnh nhân có cái triệu chứng về yêu thống, đó là:

  • Vọng chẩn: chẩn đoán dựa vào thần thái, sắc mặt, chất lưỡi
  • Văn chẩn: dựa vào tiếng nói của bệnh nhân và mùi cơ thể, mùi hơi thở…
  • Vấn chẩn: đại tiểu tiện có bình thường, có đau đầu chóng mặt, hoa mắt, sốt, cảm lạnh, ăn ngon miệng không…
  • Thiết chẩn: mạch, tình trạng bụng, cột sống…

Các xét nghiệm cần thiết – mấu chốt để kết luận chính xác bệnh

  • Các xét nghiệm phân tích: X-Quang tim phổi, tổng phân tích nước tiểu, xét nghiệm máu, hóa sinh máu…
  • Xét nghiệm chuyên khoa: X-Quang cột sống, CT cột sống, MRI cột sống (chính xác nhất).

Các phương pháp điều trị

  • Bảo tồn Tây Y: phục hồi chức năng, thể dục trị liệu, thuốc, tiêm…
  • Bảo tồn Đông Y: thuốc nam, thể dục, vật lý trị liệu, châm cứu, bấm huyệt, kéo giãn cột sống…
  • Ngoại khoa Tây Y: mổ hở, mổ laser, mổ nội soi, tiêm chích xơ đĩa đệm…

bệnh án thoát vị đĩa đệm

Tóm tắt một số mẫu bệnh án thoát vị đĩa đệm tổng quan nhất

Bệnh ánTình trạngMRIĐiều trị
1Bệnh nhân nữ 53t:i tình trạng mỏi cổ gáy + tê cánh tay (T), các triệu chứng ngày càng tăng. Đã chụp X quang chẩn đoán thoái hóa cột sống cổ. Tiến hành khám: vận động cột sống cổ ngửa đau nhiều, xoay P,T và gập P,T cũng đau T>P, ấn cơ quan cột sống cổ không đau, ấn khoảng C(456) rất đau, nghiệm pháp Decompression và test Spurling (+). Chẩn đoán : có thể TVĐĐ.Tiến hành điều trị phương pháp giác hơi đả thông kinh mạch xong châm cứu luồng kim kẹp điện không dùng đèn mà lót khăn chườm túi chườm nóng trực tiếp lên kim tai vùng đau. Bệnh nhân cảm thấy rất dễ chịu và thoải mái, bệnh giảm nhanh trong 3 tuần vẫn kết hợp dùng thuốc giảm đau, tập bài tập cổ và bài tập vỗ tay mỗi ngày. Bệnh nhân đã hết đau và đã đi làm bình thường.
2 Đau nhiều vùng lưng, lan xuống cẳng chân, mặt sau đùi đến khuỷ chân (P>T), đi lại đau, nằm ngửa đau, vận động cột sống khó khăn, ho đau tức vùng lưng lan xuống cẳng chân.Châm cứu +kéo giãn cột sống + Thuốc yHCT + dán cao. Sau 1 tuần,, bệnh nhân giảm đau nhiều.
3Đau lưng lan 2 chân( P>T), đi kèm theo tê nhẹ, đứng gót bình thường, đứng bằng ngón khó khăn, L3/L5/L5/S1 thấy đau.

Tiến hành chụp MRI

kết quả cho thấy, đây là một thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng + ung thư di căn xương.

Điều trị khó khăn, bước đầu điều trị ung thư thứ phát bằng thuốc, chỉnh hình cột sống và xạ trị/phẫu thuật.
4Uống thuốc Tây, giảm đau kháng viêm và vật lý trị liệu 15 ngày, không đỡ bác sĩ khuyên mổ.

Bệnh nhân về nhà chăm chỉ đu xà, đi bơi và uống thuốc nam hoàn toàn có thể chung sống hòa bình với bệnh.

5Đau lưng nhiều , đi lại khó khăn. vận động đau tăng- đã mổ gối (P). đau lan xuống 2 chân + tê, Chụp hình MRI (xem). Bệnh nhân không dám phẫu thuật

Khám: gối (P) gập lại 80 độ, (T) : 135 độ, duỗi 10 độ(2B), khớp gối sưng, không nóng,đỏ, đau,nghe tiếng lạo xạo. Vận động CSTL Và Schober không khám được do đau nhiều, cột sống có gù nhẹ và vẹo sang.

Không thể đứng gót và ngón được, cơ không teo .

Chẩn đoán: Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng+ Trượt đốt sống + Hẹp lỗ ống sống

Áp dụng phác đồ YHCT uống thuốc nam, dán cao giảm đau và kích thích hoạt chất và bơm máu vào vùng tổn thương. Tập luyện tại nhà, đu xà, bơi, yoga có hướng dẫn, bài tập có hướng dẫn và vật lý trị liệu. 3 tháng sau bệnh nhân ổn định.

Tham khảo cách chẩn đoán và đọc phim chụp MRI tại video mẫu:

Chi tiết 3 mẫu bệnh án thoát vị cơ bản cho từng phương pháp

Để không quá dài dòng và khó hiểu, chúng tôi xin phép rút gọn đồng thời đơn giản hóa các thuật ngữ chuyên môn để người bệnh dễ tiếp cận các bệnh án này.

Mẫu 1: Bệnh án thoát vị đĩa đệm phục hồi chức năng

I. Phần hành chínhHọ và tên: Nguyễn Thu Quỳnh

Tuổi: 45

Nghề nghiệp: Thợ may

Địa chỉ: Kiến Xương – Thái Bình

Ngày vào viện: 06/08/2015

II. Bệnh sử và tiền sử

1. Lý do nhập viện: Đau thắt lưng đột ngột sau khi di chuyển một bao hàng tại phân xưởng may.

2. Bệnh sử: Cách đây 1 năm đã bắt đầu xuất hiện cảm giác tê bì từ thắt lưng kéo xuống mu bàn chân. Thường xuyên bị cứng lưng vào buổi sáng và âm ỉ khi ngồi bên bàn may. Bệnh nhân có dùng salonpas và dầu nóng để xoa bóp nhưng chỉ đỡ tạm thời. Đã uống thuốc giảm đau và tiêm 1 lần nhưng không hết. Nhập viện sau khi đau dữ dội.

3. Tình trạng lúc nhập viện:

–   Căng cơ thắt lưng, không cúi người hay ưỡn người được.

–  Tê bì mu bàn chân

–   Dáng đi khó khăn, lưng cứng nhắc.

–   Đau khi ấn vào đốt sống thắt lưng, thấy có điểm lồi.

–   Chưa ảnh hưởng đến chức năng cảm giác, đi tiểu bình thường.

–   Bệnh nhân tỉnh táo.

4.  Tiền sử:

– Không có tiền sử chấn thương

– Gia đình không có di truyền bệnh cột sống

– Tính chất công việc ngồi lâu bên máy may.

–  Có dị ứng với một số loại thuốc

III.  Xét nghiệm:

– Đề nghị chụp MRI: Thoát vị đĩa đệm L4-L5 ra sau # 10mm có chèn ép rễ thần kinh nặng.

bệnh án thoát vị đĩa đệm

 

bệnh án thoát vị đĩa đệm

IV.  Điều trị

– Vì dự ứng với một số thành phần trong các loại thuốc giảm đau, chống viêm nên cần sử dụng liệu pháp phục hồi chức năng.

– Các phương pháp: kéo giãn, vật lý trị liệu, thư giãn cơ, kéo giãn cột sống bằng máy…

– Nghỉ ngơi bằng giường cứng, tập các bài tập tại giường co cơ đẳng trương nhẹ nhàng.

– Dùng biện pháp nhiệt: Chườm nóng, siêu âm, sóng ngắn, hồng ngoại, chườm đá…

– Tập các bài vận động cơ cơ kết hợp tập thở.

>>> Kết quả: Sau 1 tháng phục hồi chức năng, bệnh nhân đi lại dễ dàng, đứng lên ngồi xuống đúng tư thế nhanh nhẹn, hết tê bì chân tay. Các liệu pháp phục hồi chức năng an toàn, có hiệu quả kéo dài vài tháng, lâu hơn nếu bệnh nhân giữ gìn.

–  Hẹn tái khám và phục hồi lần 2 sau 3 tháng.

– Một năm phải phục hồi chức năng liên tục 3 tháng 1 lần hoặc mổ lấy nhân nhầy.

Mẫu 2: Bệnh án thoát vị đĩa đệm theo Y học Hiện Đại

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

– Họ và tên bệnh nhân: LÊ THỊ MAI

– Giới : Nữ

– Tuổi : 31.

– Địa chỉ : Triều Thủy – Phú An – Phú Vang – T.T.Huế  

– Nghề nghiệp : Nội trợ

– Ngày vào viện: 1/4/2014

II. BỆNH SỬ

1. Lý do vào viện: đau thắt lưng lan xuống chân (P)

2. Quá trình bệnh lý:

Khởi bệnh cách đây khoảng 1 năm với biểu hiện đau âm ỉ vùng thắt lưng, không sốt, đau tăng lên khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi. Các biểu hiện ngày càng nặng lên với đau nhức vùng thắt lưng lan xuống mông (P) rồi lan xuống chân (P) phía giữa mặt sau đùi, giữa mặt sau cẳng chân, gót, lòng bàn chân, bờ ngoài bàn chân đến ngón út.

Đau làm hạn chế vận động của bệnh nhân, đi lại phải nghiêng về bên (T), tay (P) chống hông để giảm đau, động tác cúi của bệnh nhân cũng bị hạn chế nhiều. Nhiều khi đau nhức cả đêm làm bệnh nhân mất ngủ. Đặc biệt, triệu chứng đau tăng lên khi thay đổi thời tiết, trời trở lạnh kéo dài. Thời gian đầu bệnh nhân chỉ đau âm ỉ, thỉnh thoảng vài cơn trội lên nên không điều trị gì.

Khoảng nửa năm trở lại đây, đau tăng dần gây ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, bệnh nhân hay mất ngủ, ăn kém, người mệt mỏi nên có đi châm cứu từng đợt tại chùa Liên Hoa, mỗi đợt 10 ngày, ngoài ra bệnh nhân còn được cấy chỉ, thủy châm. Gần đây, triệu chứng đau thắt lưng lan xuống chân (P) cũng không thuyên giảm nên bệnh nhân xin vào bệnh viện.

III. TIỀN SỬ

1. Bản thân:

– Không có tiền sử chấn thương cột sống, các bệnh lý thần kinh, cơ xương khớp

– Không có tiền sử mắc lao

– Bệnh nhân lao động nặng (bưng vác, làm ruộng) từ lúc 16 tuổi đến 24 tuổi

– Không có tiền sử tai nạn sinh hoạt

–  Gia đình không có ai mắc bệnh gì đặc biệt

IV. PHẦN THĂM KHÁM

1.Thăm khám toàn thân

– Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da, niêm mạc hồng nhạt, không phù, không xuất huyết dưới da , tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

– Mạch 72 l/p, Nhiệt độ: 37oC, Huyết áp 110/70 mmHg, Nhịp thở 18 l/p, Cân nặng 50 kg, Chiều cao 156 cm

2.Thăm khám cơ quan

a. Thần kinh – Cơ xương khớp

– Tình trạng ý thức : tốt

– Không hoa mắt chóng mặt

– Đau tự nhiên vùng thắt lưng, đau âm ỉ có những cơn trội lên, nhiều vào chiều tối, lan xuống mông, xuống chân (P) phía giữa mặt sau đùi, giữa mặt sau cẳng chân, gót, bờ ngoài bàn chân đến ngón út. Đau nhiều về đêm làm mất ngủ, đau tăng lên khi trời lạnh, khi thay đổi thời tiết. Đau tăng khi vận động, khi ngồi lâu một tư thế, khi ho và hắt hơi; giảm khi nghỉ ngơi, khi xoa bóp và chườm ấm.

– Không đi bằng ngón chân được, khi đi cẳng chân (P) hơi co lại, phản xạ gân gót (P) giảm so với bên (T), phản xạ gân gối 2 bên bình thường.

– Không teo cơ, không cứng khớp, giảm trương lực cơ vùng bắp chân (P) so với (T) – Lasegue (T) (-)

b. Tuần hoàn

– Không hồi hộp, không đánh trống ngực

– Mỏm tim đập gian sườn V trên đường trung đòn (T)

– Nhịp tim đều rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý

c. Hô hấp :

– Không ho, không khó thở

– Lồng ngực cân xứng, di động đều theo nhịp thở

– Rì rào phế nang nghe rõ

– Chưa nghe rale

d. Tiêu hóa

– Không ợ hơi, ợ chua

– Ăn được, không đầy hơi, không trướng bụng

– Không buồn nôn, không nôn

– Đi cầu phân vàng, đóng khuôn, không lỏng, không táo, ngày 1 lần

– Bụng mềm không chướng

– Gan, lách không sờ thấy

e. Thận-tiết niệu-sinh dục

– Không tiểu buốt tiểu rắt

– Nước tiểu vàng trong, lượng nước tiểu khoảng 1l/24h

– Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

f. Các cơ quan khác

– Chưa phát hiện gì bất thường

IV. Chẩn đoán

– Đề nghị chụp phim MRI: Thoát vị đĩa đệm L4-L5 chèn ép rễ gây đau thần kinh tọa.

bệnh án thoát vị đĩa đệm

V. Nguyên tắc điều trị:

– Nghỉ ngơi, vận động nhẹ nhàng, tránh gắng sức.

– Thuốc giảm đau, kháng viêm nhóm Non-steroid

– Dùng vitamin nhóm B (B1, B6, B12)

– Phối hợp các bài tập phục hồi chức năng

VI.  Điều trị cuối cùng

– Điều trị bảo tồn từ 3-4/6-10/2014 không hiệu quả, đề nghị mổ nội soi lấy khối thoát vị. Bệnh nhân khó trở lại công việc bình thường được, cần nghỉ ngơi và tiên lượng tái phát.

Mẫu 3: Bệnh án thoát vị đĩa đệm Y học cổ truyền

bệnh án thoát vị đĩa đệm

Author: PGS.BS Nguyễn Trọng Nghĩa

Nguyên giảng viên của Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. Cố vấn cao cấp, người đã tâm huyết đưa ra bài thuốc An Cốt Nam tiên phong điều trị bệnh cột sống và các bệnh xương khớp không cần phẫu thuật.

Bình luận

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

*


*