Bệnh án và bệnh học thoái hóa đốt sống cổ, những thông tin hữu ích cho bệnh nhân

Theo như bệnh học thoái hóa đốt sống cổ thì trên mỗi một bệnh nhân đều sẽ có một bệnh án thoái hóa đốt sống cổ riêng, không có ai giống ai cả. Bởi vì khi điều trị thì tùy mỗi người sẽ có một cơ địa khác nhau và sẽ có một cách trị khác nhau.

Mẫu bệnh án YHCT thoái hóa đốt sống cổ

I. Hành chính

• Họ tên bệnh nhân: ĐINH NHƯ HOÀNG Giới: NAM.
• Tuổi: 61 Dân tộc: Kinh.
• Nghề nghiệp: tiểu thương (đã nghỉ 20 năm nay).
• Địa chỉ: Khoái Châu, Hưng Yên, Hà Nội.
• Địa chỉ người thân khi cần liên lạc: Con….
• Ngày giờ vào viện: ngày 22 tháng 9 năm 2017.

II. Lý do vào viện

Cổ có dấu hiểu đau mỏi – thường xuyên bị cứng cổ và khó cử động

III. Bệnh sử

Bệnh mới xuất hiện cách đây khoảng 1 tháng, sau khi ngủ dậy thì có hiện tượng cổ bị đau, cứng, không thể tự ngồi dậy vì cổ không thể nhúc nhích được. Sau 4 ngày xoa bóp và tập luyện thì cổ mới trở lại trạng thái bình thường, sau đó ít ngày thì lại trường hợp cổ khó xoay chuyển, xoa bóp bằng các loại dầu nóng không có dấu hiệu thuyên giảm là mấy. Nghỉ ngơi một thời gian mới đỡ đau. Các cơn đau tăng lên thường xuyên hơn khi gặp những ngày mưa gió. Có ra trạm xá khi cổ bớt đau thì được phát thuốc giảm đau để uống nhưng không khỏi.

1. Tiền sử

• Bản thân

Đau lưng hơn 1 năm.

Không có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng.

• Gia đình

Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.

2. Khám bệnh

• Toàn thân

Tinh thần: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

Thể trạng : trung bình (BMI = 2).

Da , niêm mạc bình thường.

Không phù, không xuất huyết dưới da.

Tuyến giáp không to.

Hạch ngoại vi không sờ thấy.

Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 70 l/p Nhiệt độ: 36.5 độ.

Huyết áp : 110/70 mmHg Nhịp thở: 18 l/p.

• Khám bộ phận

2.1. Cơ xương khớp

Khám cột sống lưng

Tầm vận động:

• Gấp 80 độ
• Ưỡn 25 độ
• Nghiêng 25 độ
• Xoay 30 độ

Các dấu hiệu cột sống lưng:

• Co cứng cơ cạnh sống L3, L4, L5.
• Không có biến dạng cột sống lưng.
• Vuốt dọc cột sống lưng không có điểm lồi lõm bất thường.
• Không có tư thế chống đau.
• Độ giãn cột sống thắt lưng 13/10.
• Dấu hiệu Dejerine (-).

Triệu chứng rễ và dây thần kinh hông:

• Dấu hiệu bấm chuông (-).
• Điểm đau valex (2/5).
• Lasegue 80 độ.
• Nghiệm pháp Neri (-).
• Nghiệm pháp tay đất 8 cm.
• Phản xạ gân gối, gân gót 2 bên đều.
• Trương lực cơ và cơ lực 2 chi dưới bình thường.
• Nghiệm pháp ép, bửa khung chậu (-).
• Các khớp cử động bình thường, không biến dạng, không lệch trục.
• Các cơ không teo, không sưng nóng đỏ.

Xem thêm: Cảnh báo nguy hiểm từ biến chứng thoái hoá đốt sống cổ gây tê tay

2.2. Khám thần kinh

• Dấu hiệu não – màng não (-).
• Khám 12 đôi dây thần kinh sọ chưa thấy bệnh lý.
• Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
• Chưa phát hiện tổn thương.

2.3. Khám tuần hoàn

• Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái.
• Nhịp tim đều, tần số 90 l/p.
• Tiếng T1, T2 rõ; chưa phát hiện âm bệnh lý.
• Các mạch máu ngoại vi không thấy tổn thương, không xuất huyết, xuất tiết võng mạc.

2.4. Khám hô hấp

• Lồng ngực đều 2 bên, không gù vẹo, không biến dạng.
• Rung thanh đều 2 bên.
• Gõ trong.
• Nghe rì rào phế nang 2 bên êm dịu, chưa phát hiện âm bệnh lý.

2.5. Khám tiêu hóa

• Bụng mềm , di động theo nhịp thở.
• Không có cổ trướng, không có sao mạch, không có tuần hoàn bàng hệ.
• Gan lách không sờ thấy.
• Phản ứng thành bụng(-), cảm ứng phúc mạc (-).

2.6. Khám thận – tiết niệu

• Hai hố thận không căng gồ.
• Chạm thận , bập bềnh thận, rung thận (-).
• Ấn các điểm niệu quản trên và giữa 2 bên không đau.

2.7. Khám đốt sống cổ:

Tầm vận động:

• Gấp 45 độ
• Ưỡn 25 độ
• Nghiêng 30 độ
• Xoay 30 độ

Các dấu hiệu ở cổ:

• Thường xuyên co cứng
• Không thể điều khiển trong 1 thời gian dài
• Cúi hoặc ngửa có dấu hiệu đau và khó khăn
• Thi thoảng bị sưng vùng gáy

2.8. Các cơ quan khác:

• Chưa phát hiện bệnh lý.

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 63 tuổi, vào viện vì lý do đau lưng. Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy:

IV. Hội chứng đau thắt lưng hông (+)

• Co cứng cơ cạnh sống L3, L4, L5.
• Không có biến dạng cột sống lưng.
• Vuốt dọc cột sống lưng không có điểm lồi lõm bất thường.
• Không có tư thế chống đau.
• Độ giãn cột sống thắt lưng 13/10.
• Dấu hiệu Dejerine (-).
• Hội chứng rễ, dây thần kinh (-):
• Dấu hiệu bấm chuông (-).
• Điểm đau valex (2/5).
• Lasegue 80 độ 2 bên.
• Nghiệm pháp Neri (-).
• Nghiệm pháp tay đất 8 cm.
• Đau thắt lưng, lan xuống mông 2 bên.
• Tăng khi vận động, thay đổi thời tiết.
• Không sốt .
• Phản xạ gân gối, gân gót 2 bên đều.
• Trương lực cơ và cơ lực 2 chi dưới bình thường.
• Nghiệm pháp ép, bửa khung chậu (-).

V. Hội chứng đau đốt sống lưng (+)

• Đau khi chuyển mình
• Thường xuyên cứng cổ
• Thi thoảng không thể quay cổ
• Phình nồi đĩa đệm cổ
• Khi quay có cảm giảm đầu lỏng lẻo

VI. Cận lâm sàng

1. Công thức máu

• H/C : 4.21 T/ l (bt).
• B/C: 7 G/l (bt).
• HGB: 113 g/l (bt).

2. Hóa sinh máu

• Glucose 5.2 (3.9 – 6.4 mmol/l).
• Ure 6 (2.5 – 7.5 mmol/l).
• Creatinin 8 (50 – 110 umol/l).
• Protein 80 (60 – 80 g/l).
• Cholesterol 5.1 (3.9 – 5. 2 mmol/l).
• Tryglicerid 31 ( 0.46 – 1.88 mmol/l).
• AST 46 U/l.
• ALT 49 U/l.

3. Nước tiểu 10 thông số

• Glucose: âm tính.
• SG: 1.010.
• pH: 6.5 .

4. X.quang cột sống cổ và thắt lưng

• Đề nghị chụp CTSacner (hoặc MRI) cột sống lưng.

5. Siêu âm

• Gan nhiễm mỡ.

Xem thêm: Thoái hoá đốt sống cổ có mổ được không

VII. Chẩn đoán

Phần YHCT.

1. Vọng chẩn

• Còn thần.
• Thể trạng cân đối.
• Mắt có thần.
• Sắc xanh.
• Chất lưỡi bệu.

2. Văn chẩn

Nghe:

• Tiếng nói to rõ không ngọng.
• Hơi thở đều.
• Không ho.
• Không ợ.
• Không nôn nấc.

Ngửi:

• Không có mùi cơ thể.
• Hơi thở không hôi.
• Chất thải bệnh lý không có.

Bệnh học thoái hóa đốt sống cổ

Xét về mặt giải phẫu thì vùng cột sống cổ vận động với sự tham gia của ba khớp chính đó là:

• Đĩa đệm cột sống
• Khớp mỏm móc
• Khớp liên mỏm gai sau

Khi bị tổn thương thoái hóa các khớp này ảnh hưởng tới tủy cổ, rễ thần kinh vùng cổ và động mạch sống. Do đó những biểu hiện lâm sàng của bệnh rất đa dạng.

Cơn nhức đầu dai dẳng đeo bám lúc nặng lúc nhẹ

• Trường hợp này người bệnh thường có các cơn đau nhức từ vùng chẩm
• Sau đó các cơn đau lan dần ra hai bên thái dương ra trán hay sau hố mắt

Đặc biệt các cơn đau này thường xuất hiện vào buổi sáng sớm khi vừa mới thức giấc và khoảng chiều tối trước khi ngủ

• Kết hợp với các cơn đau lúc nhiều lúc ít và nó làm người bệnh bị hạn chế vận động cổ
• Không có dấu hiệu thần kinh rõ ràng vì người bệnh ở trong giai đoạn này chỉ có các cơn đầu.

Đau vùng gáy cấp tính do mức độ vẹo cổ chèn ép thần kinh trung ương

Khi bị đau vùng gáy cấp tính người bệnh thường có dấu hiệu vẹo cổ cấp độ 2 sau đó lên dần cấp độ 3 à 4.

• Khi bị vẹo cổ ở cấp độ một người bệnh gần như không cảm thấy gì và nghỉ ngơi là cơn đau do vẹo cổ giảm
• Cấp độ hai nặng hơn chút nhưng có thể chấp nhận được giống như tình trạng mỏi cổ khi ngủ sai tư thế và có thể xoa bóp một thời gian là các cơn đau đó sẽ biến mất
• Cấp độ ba là cơn đau bắt đầu lớn dần lên. Nó khiến người bệnh bị hạn chế quay cổ. Khi quay thì không quay được tối ta như bình thường mà bị hạn chế. (Ở cấp độ này có thể được coi là đau vùng gáy trung tính)
• Cấp độ bốn là cơn đau tưởng chừng như không thể dịch chuyển được cổ dù chỉ là 1 centimet. Do bị chèn ép dây thần kinh quá lâu khiến cơ cổ vùng gáy bị kéo dãn và thời gian đàn hồi chậm khiến bệnh nhân bị vẹo cổ.

Tư thế vẹo cổ ở cấp độ 4 này thường sẽ không thể giảm ngay sau 1 đến 2 ngày. Nếu người bệnh có cố làm thuyên giảm đi thì chỉ có 1 cách đó là xoa bóp dầu nóng. Nhưng vừa xoa vừa kết hợp quay thì phải mất 3 đến 4 tiếng thì cổ mới nhúc nhích được một chút. Đây là dấu hiệu nguy hiểm nhất của bệnh học thoái hóa đốt sống cổ.

Lúc này đừng nóng vội mà hãy từ từ xoa bóp nhé! Các cơ – dây chằng – và các dây thần kinh sau khi vừa bị kéo dãn và chèn ép thì phải một vài hôm mới có thể đàn hồi lại về vị trí cũ được.

Tìm hiểu thêm: Thoái hoá đốt sống cổ chèn dây thần kinh